愛心捐款暨信用卡授權書
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基 本 資 料
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姓名：
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身分證號碼：
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生日： 年 月 日
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捐 款 類 別
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捐款種類 □張旭勛基金專戶 □一般捐款-慈善協會
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□ 單次捐款
NT$_______________元
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□ 定期月捐
NT$_______________元
期間 -
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信用卡資料(現金捐款者不需填寫)
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卡別：□ VISA □ MASTER □ JCB (目前暫無法接受大來卡、美國運通卡)
發卡銀行：___________________ 信用卡有效期限：____月_____年 (西元)
卡號： _____________ - _____________ - _____________ - ______________
聯絡電話：_______________________ 手機：___________________________持卡人簽名：_______________________ (請和信用卡背面一樣)
聯絡地址：__________________________________________________________
電子郵件：__________________________________________________________
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收 據
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◎收據抬頭：□持卡本人 □另指定名稱:_______________________________
◎ □至 生活館領取
□寄送地址：(若同上地址，則不需填寫)_________________________________ |
入會暨繳費方式
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會 費
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個人會員
□新加入會員入會費 NT$1000元
□首年常年會費 (依照入會月份比例計算)
NT$1200÷12 x (12 – 入會月份 ____+ 1 ) = NT$____________
(舉例: 入會月份在3月，則首年常年會費為$1200÷12x(12-3+1)=NT$1000)
□續會會員常年會費 NT$1200元
團體會員
□新加入會員入會費 NT$2000元
□首年常年會費 (依照入會月份比例計算)
NT$2400÷12 x (12 – 入會月份 ____ +1) = NT$____________
(舉例: 入會月份在3月，則首年常年會費為$2400÷12x(12-3+1)=NT$2000)
□續會會員常年會費 NT$2400元
說明：
1.持卡人同時授權每年續會常年會費由上述信用卡扣款支付，每年1月20日扣款 2.若要停止請來電告知
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